Lombalgias e Lombocialtagias

LOMBALGIAS

A dor lombar é uma das grandes causas de dor e incapacidade. É também uma das causas mais comuns de absenteísmo no trabalho. Cerca de 80% dos seres humanos serão acometidos pelo menos uma vez na vida por dores lombares. Apesar do progresso da ergonomia aplicada à coluna vertebral, desde a década de 70 as lombalgias tiveram um crescimento 14 vezes maior que o aumento da população.

Define-se lombalgia como todas as condições de dor, com ou sem rigidez do tronco, localizadas na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea. Define-se ciatalgia / ciática, como a dor que tem início na raiz da coxa, uni ou bilateralmente, ultrapassando o(s) joelho(s) e alcançando, na maioria das vezes, o pé, acompanhada ou não de deficit motor ou sensitivo.

As dificuldades de diagnóstico e de tratamento das lombalgias são devidos a vários fatores, dentre os quais:

  1. Inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os dos exames de imagem. Isto é mais evidente quanto mais velho for o indivíduo. Só para termos uma ideia, estudos publicados sobre a ressonância nuclear magnética de indivíduos acima de 40 anos, assintomáticos e que nunca tiveram lombalgia, mostram alterações consideradas patológicas como hérnias, protrusões discais, espondilolistese, degeneração discal e artrose em mais de metade dos indivíduos;
  2. O segmento lombar é inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, tornando difícil determinar com precisão o local de origem da dor;
  3. Muitas patologias vasculares, urológicas, ginecológicas, reumatológicas, gastrointestinais, infecciosas e tumorais podem causar lombalgia;
  4. As contraturas musculares, frequentes e dolorosas, não são comprovadas por nenhum exame;
  5. Dificuldades na interpretação da dor, cuja origem pode ser de fenômenos anatômicos (doenças orgânicas), fenômenos degenerativos (envelhecimento), fenômenos psicoafetivos (depressão) e fenômenos socioeconômicos (problemas trabalhistas e litígios judiciais).

Dessa forma, a caracterização etiológica da síndrome dolorosa lombar é um processo eminentemente clínico. Os exames complementares somente estão indicados para confirmação da hipótese diagnóstica e, portanto, só devem ser considerados se apresentarem correlação com as suspeitas clínicas.

Como afirmam alguns autores, 70% dos casos de lombalgia são corretamente diagnosticados após uma boa anamnese, e o índice de acerto sobe para 90% após um rigoroso exame físico. O diagnóstico é conclusivo em 95% dos casos, quando solicitamos e interpretamos adequadamente os exames subsidiários. E o que acontece então com os 5% restantes? Recomeçar tudo de novo, pois provavelmente houve algum erro em uma das três etapas anteriores.

Antes de explicarmos as lombalgias e as ciatalgias de causa ortopédica, vamos falar sobre as “lombalgias não ortopédicas”:

Vascular

A dor lombar crônica de causa vascular é infrequente e normalmente é relacionada com aneurismas da aorta, sendo a falta de irrigação da musculatura paravertebral sua mais provável causa. Músculos isquêmicos doem quando solicitados.

Os aneurismas dissecantes da aorta abdominal ocorrem em pacientes hipertensos e geralmente causam dor aguda, súbita e lancinante na região interescapular.

A claudicação intermitente das oclusões arteriais crônicas da aorta e das artérias ilíacas, principalmente quando a isquemia compromete a musculatura glútea e das coxas, pode confundir-se com a dor irradiada das lombociatalgias e com a dor neuropática da diabetes. Muitas vezes, os quadros podem estar associados. Dessa forma, questionar a presença de diabetes e palpar os pulsos dos membros inferiores são passos obrigatórios da propedêutica, principalmente nos idosos.

Urológicas

A dor proveniente de um rim doente é relatada dorsalmente no flanco abaixo do 12º arco costal. Normalmente é uma dor em cólica, espasmódica e associada a sintomas gerais como febre e náuseas. Como exemplo, encontramos a obstrução por cálculos renais e a pielonefrite. A dor, obviamente, não tem relação com o movimento e não melhora com o repouso, característica óbvia das lombalgias ortopédicas mecânicas. Normalmente o sinal de Giordano é positivo.

As prostatites e o câncer da próstata causam dor no períneo com irradiação sacral. Como o câncer prostático normalmente dissemina-se pelos vasos sanguíneos, a metástase óssea na coluna lombossacral é muito frequente e sempre deve ser levada em consideração nos homens acima de 60 anos que apresentem lombociatalgia súbita.

Reumatológicas

Podem ser divididas em 03 grupos, as artrites degenerativas, as artrites inflamatórias e os reumatismos de partes moles:

No grupo das artrites degenerativas que causam dor lombar, inclui-se a osteoartrose das facetas articulares. Normalmente, ela se caracteriza por rigidez matinal moderada e responde bem ao uso de medicações anti-inflamatórias. Ocorre em indivíduos após a sexta década de vida. A diminuição de amplitude de movimentos é evidente.

No grupo das artrites inflamatórias, destaca-se a espondilite anquilosante. Esta doença acomete principalmente homens jovens, com a dor se localizando nas articulações sacroilíacas e não na coluna lombar. Como característica fundamental, a rigidez e a dor matinal são graves e só melhoram com o passar das horas, o que a difere das lombalgias mecânicas que pioram com a movimentação e durante o decorrer do dia. A resposta ao uso de medicações anti-inflamatórias é muito boa.

No grupo dos reumatismos de partes moles, encontramos a fibromialgia e a síndrome dolorosa miofascial. A fibromialgia é mais comum em mulheres após os trinta anos de idade e caracteriza-se por dores em pontos específicos do corpo. Quase sempre vem acompanhada de cansaço crônico, de depressão e de distúrbios do sono. O tratamento é baseado em exercícios físicos, uso de antidepressivos tricíclicos e psicoterapia comportamental.

A síndrome dolorosa miofascial acomete os mais variados grupos musculares e está relacionada a contraturas dolorosas involuntárias desses músculos, normalmente devida a problemas ergonômicos e vícios posturais. Em ambas as patologias, os exames de imagem e laboratoriais são normais. O diagnóstico é exclusivamente clínico.

Ginecológicas

Várias são as patologias ginecológicas que podem cursar com lombalgia ou ciatalgia. Os tumores pélvicos e as metástases podem causar dor por invasão óssea, acometimento do retroperitônio e compressão de raízes nervosas.

O hipoestrogenismo determinado pelo climatério diminui o trofismo ósseo muscular, resultando em fadiga muscular e fraturas por osteoporose, ambas dolorosas.

A endometriose situa-se em diversos locais e pode causar lombalgia. Em mais de 50% dos casos, a dor lombar piora durante a menstruação, fato este que deve ser indagado à paciente na anamnese.

Gastrointestinais

A esofagite caracteriza-se pela dor retroesternal que pode irradiar para a região dorsal. A úlcera duodenal, como normalmente ocorre na parede posterior do duodeno e parte deste órgão é retroperitonial, pode causar dor na transição toracolombar. Na pancreatite pode ocorrer o mesmo.

A cólica biliar, da mesma forma que a cólica renal, pode causar dor em espasmos na transição toracolombar. Dessa forma é importante perguntar ao paciente o hábito e a frequência alimentar.

Infecciosas

A discite infecciosa, tanto tuberculosa como a bacteriana, são geralmente de origem no sangue, secundárias a uma outra infecção distante. Causam dor lombar intensa que não melhora com o repouso e que piora à noite. Muitas vezes aparecem acompanhadas de sinais sistêmicos de infecção e de intensa contratura muscular.

Ortopédicas

De maneira geral, após uma boa conversa e um bom exame físico geral, a maioria das causas sistêmicas de lombalgia e lombociatalgia, vistas anteriormente, podem ser diagnosticadas e o tratamento instituído. Quando nenhuma dessas causas for observada, então provavelmente o paciente apresenta uma lombalgia mecânica, sem dúvida a causa mais comum.

O requisito mais óbvio das lombalgias mecânicas é a sua relação bastante evidente com o movimento corporal. Caracteristicamente, as lombalgias mecânicas pioram com o movimento e o esforço físico e melhoram com o repouso.

Quando estamos frente a um paciente portador de lombalgia mecânica, devemos tentar classificá-lo em um dos quatro grupos principais, que podem ocorrer em conjunto ou isoladamente.

  • Dor lombar discogênica;
  • Dor lombar facetária;
  • Dor predominantemente ciática;
  • Dor da claudicação neurogênica.

A dor lombar discogênica é a mais frequente de todas. Acomete indivíduos após a segunda década de vida, sendo seu pico de incidência entre 30 e 50 anos. Sua etiologia está relacionada com a desidratação e a degeneração dos discos intervertebrais, principalmente nos segmentos motores mais caudais (L4/L5 e L5/S1). Nestes segmentos, ocorre o maior estresse mecânico da coluna vertebral, principalmente nos movimentos de flexão e rotação do tronco. Nos exames de ressonância, a protrusão discal pode ser vista.

Caracteristicamente, o indivíduo piora com a flexão do tronco e quando fica muito tempo sentado. Normalmente, o paciente tinha uma dor crônica leve diária e, de repente, após a flexão do tronco para elevar um peso, ele desenvolve uma dor aguda de grande intensidade. Esta dor vem acompanhada de contratura muscular e escoliose antálgicas (o paciente sai do prumo), quadro este que dura alguns dias e faz o paciente procurar o pronto-socorro para ser medicado. Passada a crise, ele volta à situação anterior. Na maior parte das vezes, o tratamento conservador com medicações anti-inflamatórias e reabilitação baseada em exercícios de extensão do tronco são suficientes.

A história natural desta patologia normalmente é benigna, ou seja, com o envelhecimento, a coluna evolui para uma fase de “estabilização” às custas dos osteófitos vertebrais (“bicos de papagaio”). Estes osteófitos estabilizam as vértebras, diminuindo sua mobilidade, e por conseguinte a dor melhora. Sendo assim, pacientes idosos normalmente não apresentam lombalgia discogênica e os seus “bicos de papagaio” não são, nem nunca foram, a causa da sua dor lombar, muito pelo contrário.

Já a dor lombar facetária, menos frequente, ocorre em pacientes mais velhos, portadores de artrose das articulações apofisárias. Classicamente, estes indivíduos pioram com a extensão do tronco e quando ficam muito tempo em pé. Melhoram com a flexão do tronco e quando sentados. O tratamento consiste no uso de medicações anti-inflamatórias e reabilitação baseada em exercícios de flexão do tronco. Por vezes, a infiltração facetária com anestésicos ou corticoides pode ser útil.

Devemos sempre ter em mente que as patologias da coluna vertebral são dinâmicas, ou seja, a dor lombar discogênica pode evoluir também para a famosa hérnia de disco. Não se sabe ao certo o motivo, mas os pacientes com hérnia de disco extrusa melhoram da dor lombar discogênica. No entanto, eles começam a apresentar uma dor ciática, que se apresenta no trajeto da raiz comprimida pela hérnia. Logo, a dor fica nas pernas, e não nas costas. O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e confirmado pelos exames de imagem. Quanto maior for o grau de compressão, mais evidentes serão os sinais de tensão radicular observados pelo sinal de Lasegue. Felizmente, mais de 90% dessas hérnias discais reabsorvem e a ciática melhora em um período de 1 a 3 meses, sendo necessário somente o tratamento conservador.

Outra possível, porém rara, evolução da dor lombar discogênica é a estenose do canal vertebral. A estabilização do disco devido à formação de osteófitos e à hipertrofia das articulações pode ser muito exuberante e causar diminuição do canal vertebral, que é o local onde passa a medula. Nesta situação, ocorre uma compressão das raízes nervosas, levando o paciente a apresentar dor ao andar (claudicação neurogênica) nos membros inferiores devido à estenose do canal vertebral.

Esses pacientes normalmente são idosos, apresentam dor ciática em um ou ambos os membros inferiores somente durante a marcha, e isto os impede de continuar caminhando. Quando o indivíduo para de andar e flexiona o tronco, a dor melhora após alguns minutos. Na claudicação vascular a melhora é após alguns segundos.

Normalmente, a claudicação neurogênica tem trajeto descendente, iniciando na região glútea e indo para coxa e perna. A claudicação vascular tem trajeto ascendente, pois os músculos mais distais entram em isquemia mais cedo, subindo depois para as coxas e para a região glútea.

Conclusão

Portanto, a lombalgia deve ser considerada uma síndrome, já que vários órgãos e sistemas podem estar relacionados como fator causal, sendo assim é importante uma boa dose de raciocínio clínico para se chegar ao diagnóstico correto. Apesar da grande maioria das lombalgias ser de causa ortopédica, uma pequena parcela pode estar ligada a patologias graves e potencialmente fatais que requerem tratamento imediato, portanto, o diagnóstico não pode ser postergado. Para amenizar o risco de errar o diagnóstico e evitar complicações graves, devemos sempre ter em mente alguns sinais de alerta da dor lombar:

  1. Dor noturna, que consequentemente não melhora com o repouso, como normalmente ocorre nas patologias infecciosas e tumorais (metástases ósseas);
  2. O diabetes pode ser o responsável pela neuropatia periférica, muitas vezes, confundida com a dor ciática. O diabetes também predispõe o indivíduo às infecções (discites);
  3. Dor em pacientes muito jovens (crianças) ou em idosos. Como já vimos o idoso normalmente não apresenta dor lombar discogênica, assim como as crianças. Dessa forma, devemos suspeitar de tumores metastáticos (próstata e mama), infecções ou fraturas por osteoporose;
  4. História de trauma. Sempre suspeitar de possíveis fraturas. Lembrar que idosos portadores de osteoporose podem fraturar a coluna com movimentos banais de flexão do tronco;
  5. A síndrome da cauda equina aguda, caracterizada por paresia de membros inferiores, anestesia em “sela” e perda de controle esfincteriano. Isto é uma urgência médica, devendo o canal vertebral ser descomprimido o mais rápido possível. Pode ser causada por hérnias discais, tumores ou abscessos.

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